中醫內科學

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1。“治吐血三要法”與“治血四法”：明代繆希雍《先醒齋醫學廣筆記·吐血》強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜補肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”的治吐血三要法。從歷史的角度看，這是對吐血治法的新發展，並帶有補偏救弊的性質。應根據病情辨證地對待行血…止血、補肝…伐肝、降氣一降火這三對治法。清代唐容川在《血證論》中提出止血、消瘀、寧血、補虛的治血四法。認為治療血證時“惟以止血為第一要法。血止之後，其離經而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能……必亟為消除，以免後來諸患，故以消瘀為第二治法。止血消瘀之後，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法。邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱。”止、消、寧、補治血四法，確實是通治血證之大綱，值得臨床借鑑參考。

2。注意辨證與辨病的互參。由於中醫內科的血證至少包括鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七個病證，西醫學中也涉及多種疾病，尤其是一些危重疾病，在診治過程中宜辨證論治的同時，與辨病相結合，以提高療效。

3。鼻衄、尿血的用藥特點。據臨床觀察，火熱與瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀涼血是常用的治法。而在辨證的基礎上加川牛膝、白茅根、仙鶴草等，可以起到引血歸經、活血止血的作用。

近年來對尿血的病因病機看法較為一致，認為主要有熱、溼、瘀、虛，尤以前三者多見。清熱利溼、涼血止血，滋陰降火、養血止血，補脾固腎、益氣攝血三法為治療尿血重要治法。臨床常用藥白茅根、小薊、石韋、琥珀等藥，既有止血作用，又能利小便，可酌情選用。

4。大黃在急性上消化道出血中的應用。急性上消化道出血（可表現為吐血及便血）的現代治療中，大黃、白及、雲南白藥、三七、地榆等藥常被選用。尤其是大黃，其療效確切，安全無毒。現代藥理研究證實，大黃具有多方面的止血作用。因此，治療急性上消化道出血，大黃常作為首選藥物。可用粉劑，每次3~59，每日4次，溫水調服；或將大黃粉調成糊劑，冷藏，用量及次數同上。

5。患者臨床表現大便潛血試驗陽性者可歸入便血治療，而尿液顯微鏡下見紅細胞或隱血者可歸入尿血論治。

【醫案舉隅】病案一

王某，女，35歲，工人。

患者素有慢性支氣管炎，10年來時常咳血。昨起略有咳嗽且痰中帶血甚多，胸悶痛，上身熱，大便乾燥，苔薄，脈細弦而數。此為肝火犯肺，灼傷陽絡，擬清肺平肝，和絡止血，用瀉白散合黛蛤散加味。

處方：桑白皮12g，地骨皮12g，仙鶴草30g，麥冬9g，側柏葉9g，竹茹9g，枇杷葉12g，白茅根30g，制川軍9g，黛蛤散15g，7劑。

二診：服藥後咳血已止，胸悶痛、身熱均減，大便亦轉潤，苔、脈如前。再守原意，前方去竹茹，加鬱金9g。7劑。

服後，病情大減，還須繼續治療一個時期，以防復發。

按：本案10年來反覆咯血，肺陰已虛，氣失清肅，素體肝火偏旺，陰虛火擾，灼傷肺絡，爍液為痰，故常見咳痰帶血，胸痛身熱。方用瀉白散清肺熱，麥冬養肺陰，黛蛤散平肝火，佐以枇杷葉、竹茹潤肺止咳化痰。因患者肺絡損傷，此次咳血甚多，故方中又用仙鶴草、側柏葉、白茅根、制大黃涼血止血。二診時咳血雖止而胸悶、胸痛未除，故增鬱金以解鬱寬胸。

（上海中醫學院附屬龍華醫院。黃文東醫案。上海人民出版社。1977）

病案二

馬某，男，37歲，農民。1978年4月19日初診。

患者於半月前出現鮮紅色血尿，無尿痛感。1周前又隨血尿排出紫黑色血絲一條，長約寸許，並有小血絲四五條。現在仍有尿血，右側腰痠，脈緩弱，舌質紅根部膩。陰虛火旺，絡傷血溢，遂成尿血，治擬六味地黃湯合二至丸加減，滋陰清熱，涼血止血。

方用：知母6g，黃柏6g，生地12g，山藥18g，女貞子12g，丹皮9g，茯苓9g，澤瀉9g，車前子12g，懷牛膝9g，墨旱蓮15g，白茅根30g，血餘炭6g，5劑。

4月24日複診：小溲轉清，偶見黃色，脈緩，二尺略浮，舌紅，苔薄根略膩。再從腎虛論治，囑服原方5劑。