中醫內科學

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【辨證論治】

一、辨證要點

1。辨病期

中風的病期可以分為急性期、恢復期、後遺症期三個階段。急性期是指發病後兩週內，中臟腑可至1個月；恢復期是指發病兩週後或1個月至半年以內；後遺症期指發病半年以上。

2。辨中經絡與中臟腑

根據臨床表現，凡半身不遂，口舌喁斜，舌強語謇而神志清醒者，則為中經絡。若有神志昏蒙者，則屬中臟腑。鑑別要點是有無神志障礙。

3。中臟腑辨閉證與脫證

閉證乃邪閉於內，表現為突然昏僕，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固或拘急，肢體強痙，大小便秘等；脫證乃陽氣外脫，可表現為目合口開，面色蒼白，氣息低微，鼻鼾息微，手撒肢軟，大小便自遺，汗出肢冷，脈細微欲絕等。閉證常見於中風驟起，病性以實為主；脫證則多由閉證惡化轉變而成，病性以虛為主，病勢危急，預後兇險。

4。閉證辨陽閉與陰閉

閉證根據熱象的有無分為陽閉與陰閉。陽閉者症見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數；陰閉者症見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑緩。

5。辨病勢順逆

若先中臟腑，神志逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，病由中臟腑向中經絡轉化，病勢為順，預後多好。若屬中臟腑的重病，如神昏偏癱症狀在急性期，仍屬順境。如見呃逆頻頻，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼甚至手足厥逆，或見戴陽證及嘔血證，均屬病勢逆轉。

二、治療原則

1。分清病期。兼顧標本緩急

本病需根據不同病期而兼顧標本緩急分別論治。

急性期以平肝息風、化痰祛瘀通絡為主。閉證治當息風清火，豁痰開竅，通腑洩熱；脫證急宜救陰回陽固脫；內閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用。

恢復期及後遺症期，多為虛實兼夾，治當扶正祛邪，標本兼顧，平肝息風、化痰祛瘀與滋養肝腎、益氣養血並用。本病病機為本虛標實，氣血不足或肝腎陰虛，痰、火、氣、血逆行，阻絡閉竅，因此，補益氣血、滋補肝腎、潛陽息風、豁痰祛瘀為主要原則。

2。正確使用通下之法

中風之中腑者，有因瘀熱內阻，腑氣不通，邪熱上擾，神機失靈者，應及時使用通腑洩熱之法，有助於邪從下洩。中髒陽閉證，風陽痰火熾盛，內閉神機，有時因邪熱搏結，亦可出現腹滿，便秘，小溲不通，苔黃膩，脈弦實有力，亦應配合通下之法，使大便暢通，痰熱下洩，則神識可清，危象可解。但正虛明顯，元氣欲脫者忌用。

三、證治分類急性期

（一）中經絡

1。風痰瘀阻證症狀：頭暈，頭痛，手足麻木，突然發生口舌咼斜，口角流涎，舌強言謇，半身不遂，或手足拘攣，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脈弦澀或小滑。

證機概要：風痰上擾，肝陽化風，痺阻經脈。

治法：息風化痰，活血通絡。

代表方：半夏白朮天麻湯合桃仁紅花煎加減。前方功能化痰息風，補脾燥溼，溫涼並濟，補瀉兼施，用於風痰上擾，眩暈頭痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑者。後方活血化瘀，行氣散結。

常用藥：半夏、茯苓、陳皮、甘草補脾益氣；白朮燥溼化痰；桃仁、紅花逐瘀行血；香附、青皮、穿山甲、延胡索理氣行血；天麻平息內風；生薑、大棗調和營衛。溼痰偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝利溼化飲；肝陽偏亢者，加鉤藤、代赭石潛陽息風。中成藥可服血塞通片以活血化瘀。

2。風陽上擾證

症狀：常感眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿痠軟，突然發生口舌喁斜，語言謇澀，半身不遂，苔薄黃，舌質紅，脈弦細數或弦滑。

證機概要：肝腎陰虛，痰熱內蘊，風陽上擾，經脈痺阻。

治法：鎮肝息風，育陰潛陽。

代表方：鎮肝息風湯或天麻鉤藤湯加減。前方功能鎮肝息風，善治陰虛陽亢、肝風內動而致頭暈目眩，面赤，肢體活動不利，口舌咼斜，甚則跌僕，不省人事，脈弦長有力者。後方功能平肝、息風、鎮潛，用於陽亢風動，眩暈肢麻者。

常用藥：龍骨、牡蠣、代赭石、珍珠母、石決明、龜板鎮肝潛陽；天麻、鉤藤、菊花平肝息風；白芍、玄參養陰柔肝；牛膝引血下行；桑葉、菊花清肝洩熱等。