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礎上進行的,是對病因分類的補充。因此,臨床上可把這兩類分類法結合起來,稱之為外感熱病與內傷雜病。
外感熱病,根據感受邪氣的不同可分為傷寒與溫病,溫病又可分為溫熱病與溼熱病。溫熱病包括了風溫、春溫、冬溫、秋燥、溫毒、溫疫等;溼熱病包括了溼溫、伏暑、暑溫等。按發病特點,溫病又可分為新感溫病與伏氣溫病兩類,如風溫、冬溫、暑溫、秋燥屬新感溫病,春溫、伏暑則屬伏氣溫病。
內傷雜病分類的理論基礎是藏象學說。人體是一個以臟腑為中心的有機整體,外聯四肢百骸、五官九竅,以氣血津液為物質基礎,以經絡為通路。因此,內傷雜病雖多,但其病理變化始終不離臟腑功能紊亂、經絡通路障礙、氣血津液生成執行輸布失常。故內傷雜病的分類,則按照不同臟腑生理病理變化而分為肺系病證、心繫病證、脾胃病證、肝系病證、腎系病證、經絡病證、氣血津液病證等。
中醫內科病證的命名原則主要是以病因、病機、病理產物、病位、主症、體徵為依據。如以病因命名的中風、中暑、蟲證等;以病機命名的鬱證、痺證、厥證等;以病理產物命名的痰飲等;以病位命名的胸痺、肝著、腎著、肺痿等;以主症命名的咳嗽、喘證、嘔吐、洩瀉、眩暈等;以主要體徵命名的黃疸、積聚、水腫、鼓脹等。由於中醫對疾病的認識方法不同,對疾病的命名有其自身的固有特點,大部分是以臨床症狀和體徵來命名,與西醫學有明顯的差異。但在幾千年的醫療實踐過程中,這種傳統的命名方法已具有確定的含義,在中醫內科學術理論的指導下,逐步形成了與病名相應的病因病機、臨床特點、類證鑑別、發展演變、轉歸預後的系統認識,以及辨證論治的具體治法、方藥和預防調護,迄今仍有效地指導著臨床。
第二章中醫內科疾病辨證論治思路與原則
第一節以病機為核心的辨治思路
一、“審察病機”是辨證論治的關鍵環節
《素問·至真要大論》雲:“審察病機,無失氣宜。”張介賓認為:“機者,要也,變也,病變所由出也。”表明病機是指由各種致病因素作用於人體引起疾病的發生、發展與變化的機理。“審證求機”是根據“有諸內必形諸外”的理論,在收集四診(望、問、聞、切)資料的基礎上,採用取象比類的思辨方法,透過辨析疾病內在病變的外在表現,把握疾病的本質,獲得辨證的結論。
從臨床實際的臨證過程來看,病機是辨證的依據、論治的基礎,是理論聯絡實際的紐帶、通向論治的橋樑。對症狀的分析、證候的判斷皆以病機分析為依據。“審察病機”是辨證論治的前提,“謹守病機”則是論治必須遵守的原則。“求機”的過程,就是辨證的過程,“審證求機”是辨證的基本要求。病機對臨床立法組方有著直接的指導作用,中醫對相應證候所確立的治法,是透過調整病機而起到治療作用。因此,把握病機是提高中醫臨床療效的關鍵。
二、準確運用病機詞彙
病機詞彙是說明疾病病變機理的專用名詞,應有明確的內涵。應用病機詞彙表達辨證所得印象,就可作為決定治療的依據。常用病機詞彙,多以臟腑生理、病理學說為基礎。臟腑病機詞彙具有高度的概括性,能突出病機的主要重點,指出疾病的主要矛盾,是進一步演繹論述病變機理的基礎。
準確應用病機詞彙,不僅要以患者的症狀表現作為客觀依據,而且要突出矛盾的主要方面(如脾虛與肝鬱的先後主次),善於對類證作出對比鑑別,瞭解某些類證之間的聯絡(如肝脾不和、肝胃不和)。證候交叉複合、病機錯雜多端者,應採用不同的病機詞彙組合表達,體現其因果及內在關係(如水不涵木、肝風內動)。切忌內涵不清,外延過大,過於籠統,或主次不明,似是而非。
三、重視臟腑病機
臟腑病機在辨證論治中起著主導作用,臨證必須熟練掌握,準確運用,尤應明確常用臟腑病機的基本概念、類證之間的聯絡和鑑別,治療才有較強的針對性。如腎病病機中的腎氣不固與腎不納氣,腎陽不振與腎虛水泛,腎陰虧虛與腎精不足,腎陰虧虛與水虧火旺或相火偏旺等概念的鑑別。認識臟腑病機,應從生理功能和特性人手,結合臟腑相關理論等加以歸納,從而指導臨床治療。如肺主呼吸,肅肺勿忘宣肺;心主血脈,養心勿忘行血;脾為後天之本,補脾宜加運化;肝體陰而用陽,清肝勿忘柔養;腎司封藏而主水,有補還要有瀉。
第二節病證結合的辨治思路
一、病、證、症的關係